自動車損害賠償責任保険・共済/診断書・診療報酬明細書作成入院外 J9A2(新基準対応)のお申し込み

医療機関名 (必須)	例）東京太郎医院／全角ここに記入された医療機関名を薬剤情報提供書に表示します。
医療機関名 (ふりがな) (必須)	例）とうきょうたろういいん／全角ひらがな
担当者名(必須)	例）東京太郎／全角
郵便番号	例5350031
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